什么是主诉书写规范

主诉书写规范是指在医疗记录中，对患者的症状、病史和主诉进行规范化的记录方式。主诉是患者就诊时向医生描述的主要症状和不适，是医生进行诊断和治疗的重要依据。规范的书写主诉有助于提高医疗质量，减少误解和纠纷，确保患者得到及时有效的治疗。

主诉书写的基本要素

主诉书写应包含以下几个基本要素：

• 患者的基本信息：姓名、性别、年龄、就诊日期等。

• 主诉：明确描述患者的症状、不适或疾病的主要表现。

• 病史：简要介绍患者的既往病史、家族病史等。

  

• 现病史：详细描述患者发病的时间、地点、诱因、病情变化等。

• 伴随症状：记录与主诉相关的其他症状。

• 治疗经过：简要说明患者之前的治疗方法、效果等。

主诉书写规范例子

以下是一个主诉书写的规范例子：

患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊日期：2023年4月10日

主诉：右上腹疼痛3天，加重1天。

病史：患者既往体健，无特殊病史。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，未吐咖啡色物。疼痛呈阵发性加剧，影响睡眠。1天前疼痛加重，伴右肩部放射痛。患者自服止痛药效果不佳，故来我院就诊。

伴随症状：恶心、呕吐，无发热、腹泻。

治疗经过：门诊给予止痛、止吐治疗，症状略有缓解。

主诉书写的注意事项

在书写主诉时，应注意以下几点：

• 语言简练、准确：避免使用模糊不清的词汇，如“有点”、“稍微”等。

• 时间顺序：按照时间顺序描述病情，便于医生了解病情发展过程。

• 重点突出：突出主诉和伴随症状，便于医生快速了解患者的病情。

• 客观真实：记录内容应客观真实，避免主观臆断。

• 格式规范：按照规定的格式书写，保持记录整洁。

总结

主诉书写规范是医疗记录的重要组成部分，对于医生诊断和治疗具有重要意义。通过规范的主诉书写，可以提高医疗质量，保障患者的权益。以上是关于主诉书写规范的一些基本要求和例子，希望对大家有所帮助。